טופס בקשה לויזה אלקטרונית לקמבודיה

אנא הכנס את כל המידע באנגלית

משפחה / שם משפחה

הזן את שם המשפחה שלך בדיוק כפי שמוצג בדרכון שלך

שמות פרטיים / נתונים *

הזן את שמך הפרטי והתיכון כמוצג בדרכון שלך

מין *

תאריך לידה *

מצב נישואין *

ארץ לידה *

כתובת דוא"ל *

לאשר את כתובת הדוא"ל *

ספק פרטים על הדרכון שבו תשתמש כדי להיכנס לקמבודיה. הזינו את הפרטים הללו בדיוק כפי שהם מופיעים בדרכון שלכם.

ארץ הדרכון *

מספר דרכון / תעודת נסיעה *

אשר את מספר דרכון / מסמך נסיעה *

תאריך הנפקה של הדרכון *

תאריך תפוגת דרכון *

רחוב לא, שם וכתובת *

עיר או עיר מגורים *

ארץ מגורים או ארץ מגורים *

מיקוד *

מדינה או מחוז או מחוז *

מספר טלפון נייד *

כתובת במהלך ביקור (כתובת בקמבודיה) *

סוג הויזה *

תאריך ההגעה הצפוי *

נמל כניסה *

שמע עלינו מ?